张毅老师治疗湿疹经验
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点击：4471日期：[ 2015/11/5 ]
湿疹是常见的变态反应性皮肤病，以皮损多形性、对称分布、倾向湿化、自觉瘙痒、病程迁延及容易反复发作为特点。四川省中医药研究院张毅教授运用中医内外合治法治疗湿疹积累了丰富的临床经验，兹介绍如下以飨同道：
1 经验荟萃
1.1 利湿切勿伤阴 湿疹首先是湿热为患，湿热内蕴易阻遏气机，气郁化火必耗伤阴血；病情缠绵，渗液日久，阴血亦伤；过用利水渗湿药，亦可伤阴，以上 3 点便是湿疹由湿热浸淫型转化为血虚风燥型之病机所在。故在治疗急性湿疹时，利湿莫忘顾阴，这也是龙胆泻肝汤中选用当归、生地，消风散中选用胡麻仁、当归、生地的原因所在。只有把握好清热利湿与兼顾阴分的尺度，才能防止湿疹由急性期转入慢性期。张师曾经治疗一急性湿疹患者，女，14 岁，皮损泛发，以丘疹、渗液为主，瘙痒剧烈，辨证属风热夹湿，予以消风散清热祛风、除湿止痒。因考虑胡麻仁、生地滋腻碍湿，故未使用。患者服药后症状改善，但是不久病情又会加重。如此反复三次后，皮肤渐变干燥，有转为慢性湿疹之势。此时方才领悟方中佐用胡麻仁、生地养血益阴的合理性，遂以消风散原方治疗，患者病愈，长期不复发。
1.2 辨证辨症相结合 皮肤病患者就诊的首要问题，是解决皮肤的临床不适。所以，皮肤科医生首先要能治疗病人的皮肤症状，以尽快解决病人的皮肤痛苦，急则治标。瘙痒是湿疹患者最为苦恼的症状，常规选择苦参、地肤子、白鲜皮等清热利湿止痒药；或选择蝉蜕、防风等祛风止痒药；或蜈蚣、全蝎等息风止痒药。然《素问·至真要大论》曰：“诸痛痒疮，皆属于心”，又云：“心者，君主之官也，神明出焉”。张师从中受到启发，提出“安神止痒法”，临床应用时常根据患者病情，在不影响中医辨证的情况下，采取辨证与辨症相结合，使用重镇安神、宁心安神药物，以期尽快缓解患者的临床症状。如血虚风燥证，加酸枣仁或白芍，酌加龙骨、牡蛎、磁石，养血安神治标；血热风燥证，加用生地、赤芍，酌加牡蛎、磁石、龙骨，凉血安神治标；脾虚湿恋证，加焦山楂，酌加龙骨、牡蛎、磁石，健脾除湿、重镇安神治标等。
1.3 止痛即可止痒 《医学源流论》曰：“外科之法，最重外治”。采用各种外治疗法配合内服药可以大大提高疗效，迅速减轻湿疹患者的瘙痒症状，尤其是局限性湿疹。因内服药往往受血药浓度的限制不易发挥作用，而中药外用可直达病所，比内服药更有优势。因此张师非常重视外治疗法，强调根据皮损性质、部位的不同，选择适当的剂型和药物。他还根据“痒为痛之轻，痛为痒之渐”的理论，提出“止痛即可止痒”的观点。他指出如《诸病源候论》所云，风多则痒，热多则痛，《外科大成》亦云：诸疮痛痒，皆属于火；风盛则痒，盖为风者，火之标也。《外科启玄》也说：诸痛痒疮疡者属心火，盖人之肌肤近火灼则为疮，近火则痛，微远则痒；痛者为实，痒者为虚，非为虚寒之虚，乃火热微盛之意也。可见痛与痒的病机相同，“止痛即可止痒”是有理论依据的。张师突破常规将芳香辛温的温里止痛药丁香外用治疗慢性湿疹类瘙痒性皮肤病。丁香味辛，性温，用于治疗慢性湿疹似与中医理论相悖，但张师认为，从中医理论解释，辛能散、能行，有发散、行气、行血等功效；温可舒缓皮肤、开通腠理、散发郁热，《本草再新》云丁香“开九窍，舒郁气，去风，行水”，《海药本草》也记载丁香外用有杀虫疗疮的效果。现代药效学实验和临床研究结果均证实以丁香为主要成分的外用乳膏治疗慢性湿疹可有效缓解症状。
1.4 兼顾生理特点 湿疹患者症状消失后，容易受多种内外因素的刺激而复发，如饮食不节、病灶感染、精神状态、肠道寄生虫、吸入花粉尘埃、工作生活环境等均与湿疹的复发有密切关系，其中饮食因素尤为突出。例如特应性皮炎的患儿，常在食入鸡蛋、牛奶等异种蛋白后病情复发。张师认为其原因在于患儿禀性不耐，先天之本较虚，加之长期被限制食用高蛋白食物而致后天乏源，脾肾俱虚，故病情反复发作，难以痊愈。本病的特点在于慢性期的治疗，应充分考虑到小儿的生理特点为 “纯阳之体”、“阴气未至”、“脏腑娇嫩、形气未充”；病理上又有 “脾常不足”、“肾常虚”的特点，故治疗以滋肾养血为主，辅以祛风止痒、养心安神。方选《景岳全书》左归饮加减，以山茱萸补肾填精为君，补先天之不足；熟地养血滋肾以填真阴为臣，合君药以加强滋肾养血之效；佐以淮山药、茯苓益气健脾，淮牛膝补肾活血，丹皮凉血活血，炒枣仁养心安神，蝉蜕祛风止痒。制成丸剂服用，不仅可以治疗慢性期病变，于缓解期服用还可改善患儿的饮食及睡眠，使其先天之肾强健，后天之脾健运，从而达到控制复发的目的。
1.5 灵活运用中医理论 由于师承方式与临床经验的不同，各医家创立了不同的理论，形成百家争鸣、百花齐放的局面，就辨证而言，有六经辨证、卫气营血辨证、三焦辨证、八纲辨证、脏腑辨证等不同的体系。湿疹常采用脏腑辨证法，但临床时不能一概而论，必须根据具体情况合理运用各种辨证体系。例如发于手掌、足跖部的出汗不良性湿疹，即汗疱症，典型皮损为位于表皮深处的小水疱，米粒大小，内含清澈浆液，发亮，一般不自行破裂，干涸后脱皮，有不同程度的瘙痒和烧灼感，常伴手足多汗，一般于春末夏初开始发病，夏季加剧，入冬自愈，常每年定期反复发作。张师认为本病的临床表现与温病的“白 ”十分相似，只是发病部位不同，当从温病卫气营血理论体系辨证。《温热论》云：白 小粒如水晶色者，此湿热伤肺，……或未至久延，伤及气液，乃湿郁卫分，汗出不彻之故，当理气分之邪。《温热经纬》亦云：湿热之邪，郁于气分，失于轻清开泄，幸不传及他经而从卫分发白者，治当清其气分之余邪。二者病机均为湿热久留气分不解，郁蒸于肌表而成，唯白 多发于胸腹，而汗疱症发于手足，发病部位不同而已。《温病条辨》云，湿郁经脉，身热身痛，汗多自利，胸腹白疹，内外合邪，纯辛走表，纯苦清热，皆在所忌，辛凉淡法，薏苡竹叶散主之。故治疗宜清泄湿热、透邪外达，方选薏苡竹叶散，药用薏苡仁、竹叶、滑石、白蔻仁、连翘、茯苓、通草，主以辛凉解肌表之热，辛淡渗在里之湿，使热从气化而散，湿从小便而去。
1.6 注重局部辨证 局限性湿疹往往仅有局部病变，全身症状不明显，一味强调整体，则往往无证可辨。张师指出此种情况应注重局部辨证：丘疱疹多于水疱为热重于湿，水疱多于丘疱疹为湿重于热，水疱多而密集为湿盛，少而散在为湿轻；糜烂面大为湿盛，面小为湿轻；渗液粘稠为湿热，渗液稀薄为湿盛；浸润为湿郁较轻，肥厚为湿阻较重或瘀血阻滞；血痂为血热，脓痂为热毒未清，黄厚结痂为湿热尚存；鳞屑见于急性期为有热，见于慢性期为血虚风燥；皮损颜色淡红为热轻，鲜红为热盛，暗红为热势减轻。另外，根据风袭于上、气火发于中和湿性趋于下的特点，皮损发于头面和上半身者多属风热，发于腰腹部者多为热，发于手足及下半身者多为湿热。
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